Saglıklı Yaşam Merkezi

Anoraksıya Nervoza

Amaç: İştahsızlık ve ağırlık kaybı gibi genel tıpta çok sık görülen şikayetlerle seyreden anoreksiya nervoza, mortalite riski nedeniyle önemli ve zaman zaman medyada da konu olan dramatik bir psikiyatrik bozukluktur. Günlük tıbbi uygulamada anoreksiya nervozanın karakteristik özelliklerinin yeterince bilinmemesinin doğurduğu bazı ayırıcı tanı sorunları görülebilmektedir. Ana bulgular: Anoreksiya nervoza psikolojik kökenli basit bir iştahsızlık değil, belirgin ölçüde ağırlık vermeye yönelik davranış biçimi, şişmanlamaktan aşırı korku ve kadınlarda amonere, erkeklerde cinsel güç ve ilgide azalma şeklinde endokrin bozukluklarla karakterize bir psikiyatrik bozukluktur. Sonuç: Mortalite oranı % 20 civarında olan anoreksiya nervoza organik ve psikiyatrik bozukluklardan ayırıcı tanıda dikkatle ele alınmalıdır.

Anahtar kelimeler: Anoreksiya nervoza, ayırıcı tanı, tedavi

Anorexia nervosa

Daha çok ergenlik çağındaki genç kızlarda görülen anoreksiya nervoza 1873 yılında Gull ve Laseque tarafından tanımlanmıştır. Tedavi edilmediğinde ölüm oranının yüksek olması ve batı ülkelerinde yaygınlığının giderek artması bu hastalığa ilgiyi artırmıştır (1). 

Anoreksiya nervoza DSM-IV'de yaş ve boy uzunluğu için olağan sayılan bir vücut ağırlığına sahip olmayı kabul etmeme, şişmanlamaktan aşırı korku, beden algılamasında bozukluk ve menstrüasyonların kesilmesiyle karakterli bir yeme bozukluğu olarak tanımlanmıştır (2). 

Anoreksiya nervozalı hastaların vücut ağırlığı ve vücut biçimleriyle ilgili aşırı zihinsel uğraşları vardır. Hastalar vücut ağırlığının artmasını engellemek için zorlu egzersizler (yürümek, bisiklete binmek, yüzmek vb.) ve sıkı diyet uygular. Buna bağlı olarak ortaya çıkan ağırlık kaybını takibeden yaklaşık 1.5 yıl içinde hastaların % 30-50'sinde aşırı yeme atakları ortaya çıkar. 

Hastalar şişmanlamaktan aşırı korktuğu için bu yeme ataklarından sonra kendini kusturma, laksatif ve diüretik kullanma sıktır. Bu nedenle anoreksik hastalar, diyet kısıtlaması uygulayan kısıtlanmış tip ve yeme ataklarının olduğu bulimik tip olarak iki alt tipe ayrılmaktadır (3,4). 

Gerek diyet kısıtlaması uygulayanlar, gerekse aşırı yeme atakları olanlar zayıf kalmaya aşırı gayret gösterir karbonhidrat ve yağ içeren yiyeceklerden kaçınırlar. 

Az yemek yemelerine rağmen yemeği hazırlama ve pişirmeyle obsesif şekilde uğraşırlar. Yemek yemeleri törenseldir. Yeme atakları olanlarda kleptomani sıktır (5). 

Sıklık

Yaygınlığı %0.05-1 arasında olan anoreksiya nervoza batı ülkelerinde önemli bir sağlık sorunudur. Genellikle kadınlarda görülür. Erkeklerde görülmesi nadirdir. Başlama yaşı 10-30 olmakla beraber 14-18 yaş grubunda daha sıktır (6,7). 

Eşlik eden ruhsal belirtiler

Anoreksiya nervoza ile birlikte depresif belirtiler sık görülmektedir. Serotonerjik sistemin yeme düzenini ayarlamaya ek olarak impulsif davranışlar ve mizacın düzenlenmesinde de rolü olduğu kabul edilmektedir. Major depresyonda serotonin metabolizmasındaki düzensizliğin rolü bilindiğinden, anoreksiya nervoza ile major depresyon arasında biyolojik etkiler yönünden etiyolojik benzerlik olabileceği ileri sürülmektedir (8). Depresyon dışında obsesif kompulsif bozukluk, histrionik özellikler, anksiyete ve hipokondriyazis, anoreksiya nervozaya sıklıkla eşlik eden ruhsal bozukluklar arasındadır (5). Yapılan bir çalışmada (9) 31 obsesif kompulsif bozukluklu kadın hastada % 26 oranında anoreksiya nervoza saptanmıştır. Bir diğer çalışmada (10) 30 yeme bozukluklu hastanın % 60'ında kaçınan kişilik özellikleri, % 7 'sinde borderline kişilik özellikleri saptanmıştır. Yeme bozukluğu olan hastaların % 30'unda çocukluklarında seksüel kötüye kullanım olduğu bulunmuştur (11). 

Hastalığın başlangıcı sıklıkla stresli bir olay ile birliktedir. Orta ve yüksek sosyo-ekonomik sınıflarda, zayıf kalmanın desteklendiği mankenlerde ve balerinlerde daha sık anoreksiya nervoza görüldüğü bildirilmektedir (7,8). 

Etiyoloji

Bu hastalığın oluşumunda gelişimsel aile dinamikleri ve biyolojik faktörler önemli rol oynar (12). Rejim yapmanın psikolojik ve fizyolojik olarak incinebilir kişilerde ağırlık kaybını tetiklediği kabul edilmektedir (13). 

Bu kişilerin ergenlik dönemi sorunlarıyla baş edebilmede yetersiz oldukları, sosyal çevrede ince olmak önemliyse kendilik değeri ve başarının kriteri olarak anoreksiya nervoza geliştiği ileri sürülmektedir (14). 

Psikoanalistlere göre cinselliği kabul edememe sonucunda hasta kendisini aç bırakarak gebe kalmayı reddettiği (5), anne-çocuk ilişkisi üzerinde duranlara göre ise bireyselleşme ve ayrışma süreci ile ilişkili çatışmaların üstesinden gelmede başarısızlık olduğu için anoreksiya nervoza ortaya çıkmaktadır (15). Bu kişiler iddiacı, rekabetçi oldukları halde bu rekabeti kaldırabilecek yapıdan yoksun oldukları, bu durumun yarattığı sıkıntıyı kolay çözemedikleri için benlik saygılarının azaldığı, bunun çözümünü de dış görünümlerinde aradıkları ifade edilmektedir. Kültürün burada çok önemli olduğu vurgulanmaktadır. Batılı değerlerin egemen olduğu dünya görüşüyle yetişmiş kızlarda anoreksiya nervoza daha sık görülmektedir (16). 

Biyolojik araştırmalarda anoreksiya nervozalı hastaların birinci derece akrabalarında ve tek yumurta ikizlerinde eş hastalanma oranı çift yumurta ikizlerinden yüksek bulunmuştur (2,7). 

Nörobiyolojik araştırmalarda noradrenerjik, serotonerjik ve opioid sistemlerde değişiklikler bulunmuştur. İdrarda 3-metoksi-4-hidroksifenilglikol itrahı azalmış, deksametazon ile plazma kortizol supresyonu tam olarak yapılamamıştır (5,17). 

Anoreksiya nervozada vücut ağırlığının kaybıyla hipotalamo-pitüiter-gonadal, hipotalamo-pitüiter-adrenal, hipotalamo-pitüiter-tiroid aksta da değişiklikler saptanmıştır (18). Vazopressin salgılanma bozuklukları, FSH ve LH düzeylerinin ergenlik öncesi düzeyinde, östrojenin postmenapozal düzeyde olması, gonadotropin releasing hormon cevabının ve T3 düzeyinin azalması, ağır vakalarda anemi, hiperkarotenemi ve hiperkolesterolemi, kusmalara bağlı hipokalemik alkaloz, saptanan laboratuvar değişiklikleridir (2,7). Östrojenin düşük olması, Ca+2’un yetersiz diyet nedeniyle az alınması sonucu kemik dansitesinde azalma ve kırıklar görülmektedir (19). 

Görüntüleme teknikleriyle yapılan incelemelerde anoreksiya nervosalı hastalarda ağırlık kaybıyla beyin ventrikül genişlemesi görüldüğü ve tedaviyle ventrikül genişlemesinin düzeldiği ileri sürülmektedir (20). 

Ayırıcı tanı

Hastaların belirtileri inkar etmeleri ve tedaviye yönelmek istememeleri nedeniyle anoreksiya nervozanın ayırıcı tanısı zordur. Bu nedenle hastanın yemek yememe davranışının ve kilo vermesinin nedeninin bulunması güçtür. Kronik barsak hastalıkları (Crohn vb.), endokrin hastalıklar (Hipertiroidizm, Addison hastalığı veya diabetes mellitus), neoplazmalar ve diğer tüm ağırlık kaybı ile seyreden medikal ve psikiyatrik hastalıklardan ayırıcı tanısının yapılması gerekmektedir (7).

Anoreksiya nervozanın ayırıcı tanısında güçlük oluşturan etkenlerden biri de hastalık sırasında renal (hipokalemi, hipokloremik metabolik asidoz, kanda üre ve nitrojen artışı, böbrek taşı), gastrointestinal (parotitis, mide boşalımının gecikmesi, gastrik dilatasyon, kabızlık, vb.), kardiyovasküler (bradikardi, hipotansiyon, aritmi, kardiyomiyopati), hematolojik (anemi, trombositopeni, hiperkolestrolemi, hiperkarotenemi), kas-iskelet sistemi (miyopati, osteoporoz ve patolojik fraktür), dermatolojik (deri kuruluğu, perioral dermatit), pulmoner (pnömoni), dental (periodontit), sinirsel (nonspesifik EEG değişiklikleri, geriye dönebilir kortikal atrofi) ve nöroendokrin (amonere, oligomenore) komplikasyonların ortaya çıkmasıdır (7).

Klinik seyir ve tedavi

Hastaların % 40’ı tamamen, % 30'u kısmen düzelmekte, % 30'u kronikleşmektedir. Mortalite oranı % 22, kronik vakalarda intihar oranı % 2-5 olarak bildirilmiştir (5,7). Tedavinin birinci amacı hastanın vücut ağırlığının düzeltilmesi, ikinci amacı bireyin zayıflamayla ilgili uğraşılarının azaltılması, kendine güvenin ve bireyselliğin sağlanmasıdır. Tedavinin diğer amaçları fiziksel komplikasyonlar (hipokalemi, dehidratasyon) ve birlikte olan psikiyatrik bozuklukların (majör depresyon) tedavisi ve tekrarların önlenmesidir. 

Hafif olgular ayaktan tedavi edilirse de anoreksiklerin hastaneye yatırılarak tedavileri bazen hayat kurtarıcı olabilir. Hastane tedavisinin en önemli amacı sağlıklı biçimde ağırlık alması için kişinin yemeyi öğrenmesini sağlamaktır. 

Hastanın vücut ağırlığının düzeltilmesinde kullanılan tedaviler: 

Hemşire bakımı, yüksek kalorili diyet ve yatak istirahatı, 
Davranış değiştirme teknikleri, 
Hiperalimentasyon ve tüple beslenme gibi zorunlu tedaviler, 
Psikoterapi, 
Farmakoterapi (21). 
Tedavide şu noktalara dikkat edilirse olursa hastaların %80'inde başarılı olunabilir: Ağırlık kazandırma bireysel ve ailesel terapisiyle birlikte olmalı, böylece hasta tedavinin amacının yalnız yemek ve ağırlık almak olmadığını hissetmelidir. Hasta tedavi ekibine güvenmeli ve aşırı ağırlık kazanmasına izin verilmeyeceğine inanmalıdır. Hastanın kontrolünü kaybedeceği korkusu giderilmeli, yemek zamanlarında hasta yemeye teşvik edilmeli, ağırlık kazanma ve aşırı yemeyle ilgili sıkıntı ve korkuları tartışılmalıdır. 

Ağırlık alımı muntazam izlenmeli ve hastaya vücut ağırlığı su hakkında düzenli bilgi verilmelidir. Yatak istirahatı ve aktivite gibi olumlu ve olumsuz pekiştireçler kullanılarak hastanın davranışları kontrol edilir. Yalnız hasta için olumlu ve olumsuz pekiştireçlerin iyi tayin edilmesi gerekir. Hasta kusma ve purgatif kullanma gibi savunucu davranışlarıyla yüzleştirilir ve bu davranışları kontrol edilir (21,22). 

Fenotiyazinler ve diğer nöroleptikler yaygın olarak kullanılmıştır. Obsesif-kompulsif özelliklerin eşlik ettiği anorektiklerde fenotiyazinlerle, bazı olgularda davranış tedavisi ile birlikte uygulanan pimozidle olumlu sonuçlar alınmıştır. Ancak antipsikotiklerin anoreksiya nervoza tedavisinde özgül bir etkisi yoktur (23). 

Bir serotonin antagonisti olan siproheptadinin yüksek dozlarda (32 mg/gün) vücut ağırlığının artışında yararlı olduğu gösterilmiştir. Antidepresanların ve lityum karbonatın kullanımıyla olumlu sonuçlar alınan olgular da vardır (23). Anoreksiya nervozalı hastaların tedavisinde birçok farmakolojik ajan kullanılmışsa da sonuçlar pek iç açıcı değildir.